傷病手当金がもらえないケースとは？申請前に知っておくべき注意点などを解説

条件によっては傷病手当金をもらえないケースもある

ケガや病気で働けなくなると十分な収入が得られずに生活が難しくなるケースがあります。そのような時の支えとなるのが傷病手当金です。
生活を保障してくれるので心強い味方となってくれますが、受給するためには条件を満たす必要があります。

そこで今回は、傷病手当金がもらえないケースを紹介すると共に、勘違いされやすい受給されるケース、支給の条件についても解説していきます。
申請時の注意点についても説明していくので、ぜひ参考にしてみてください。

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傷病手当金がもらえないケース

生活を支えるための制度ですが、必ず受給できるとは限りません。
ここでは、傷病手当金がもらえない代表的なケースを解説していきます。当てはまっているか確認するために役立ててみてください。

国民健康保険に加入している

傷病手当金は、協会けんぽや組合健保といった健康保険の被保険者を対象としています。
そのため、自営業者やフリーランスの人たちが加入している国民健康保険では原則として制度の活用はできません。

国民健康保険に加入している場合、ケガや病気になって働けなくなれば、制度を活用できないため不安が大きいです。
しかし、自治体によっては独自の傷病手当制度を設けているケースがあります。
内容は健康保険の傷病手当金とは異なり、すべての自治体で設けているわけではありませんが、活用することで安心を得られるでしょう。

自分が加入している保険が会社の健康保険なのか、市区町村の国民健康保険かによって利用できる制度は大きく異なるため事前に確認することが大切です。

病気・ケガが業務上または通勤途中に発生した

傷病手当金は、業務とは関連性のない病気やケガによって支給される制度です。
そのため、業務上や通勤途中で発生した病気やケガで仕事に従事できない時は、支給の対象とはなりません。

業務上や通勤途中でのケガや病気は、労働者災害補償保険（労災保険）での給付が受けられる可能性があります。
療養補償給付や休業補償給付といった給付が受けられるため、業務上であれば労災保険の申請を行ってください。

業務上の傷病で傷病手当金を申請すると、支給されないだけではなく、適切な労災保険の給付を受けられないケースもあります。
まずは事業主に相談して手続きを進めることが大切です。

医師から労務不能の証明を受けていない

手当金を受け取るには、医師による労務不能の証明が必要です。そのため、医師によって「仕事は可能」と判断されれば労務不能とはならないため注意してください。

いくら自分が辛くても医学的な見地から見て重篤な状態ではないと判断されるケースは多く考えられます。
自己判断では受給できないので、独自の判断で申請しないよう気を付けてください。

短時間勤務・軽作業はできる

労務不能とは、仕事にまったく従事できない状態を指します。
そのため、医師が「短時間勤務であれば従事できる」「軽作業であれば問題ない」と判断すれば、労務不能とは認められないため手当金は受け取れません。

ただし、これまでと同じような業務が不可能でも、一時的に軽易な業務やリハビリ出勤として短時間勤務を会社側が用意してくれるケースもあります。
その場合は、給与が減額されるでしょう。
労務不能だと認められた期間の傷病手当金と減額された給与の差額を受け取れる可能性があるため、健康保険組合や事業主に確認してみてください。

給与以外の収入を得ている

給与以外に収入を得ている場合も支給を受けられない可能性があります。例えば出産手当金を受け取っているケースです。
出産手当金と傷病手当金は、共に要件を満たしていても重複して手当金を受け取ることは不可能です。
出産手当金の額が傷病手当金の受給額よりも少ない時には、傷病手当金を申請すると差額が支給されます。

また、有給休暇を使用した場合、収入は減少していないので傷病手当金は支給されません。
本来支給されるはずだった傷病手当金の額よりも有給休暇分の収入が少なかった場合には、差額分を受け取ることができます。

連続3日間の休業がない

傷病手当金の支給を受けるためには、病気やケガをした理由から連続3日間の休業が必要です。この条件を満たしていないケースでも手当金は受け取れません。
例えば火曜日に具合が悪くなって休みをもらい、次の日に無理をして出勤をし、木曜と金曜にまた休んだとすれば、休みが連続していないため支給されない仕組みです。

障害厚生年金または障害手当金をもらっている

手当金を受け取りたい人が同じ傷病によってすでに障害厚生年金または障害手当金をもらっている時には、傷病手当金を受け取ることはできません。
ただし、傷病手当金の日額が障害厚生年金と障害基礎年金の合算額の1/360の額よりも多ければ差額分が支給されます。

支給される傷病手当金よりも多く給与が支払われている

傷病手当金は給与が得られない期間の生活を保障するための制度です。
そのため、事業主から手当金よりも多くの給与が支払われていれば「休業による収入減の補填」が給与で満たされていると判断されるため、手当金は受給されない仕組みです。

申請期間を過ぎている

傷病手当金は申請できる期間に決まりがあります。
仕事に就けなかった日ごとに請求権が発生する仕組みで、その権利は発生した日の翌日から2年間で時効によって消滅します。

そのため、休業をした期間から2年以上を経過すれば原則として申請できません。
例えば、2025年1月1日に休業してその月の休業に対する手当金を申請したい場合には、遅くても2027年1月2日までは申請の手続きを実施する必要があります。
申請を忘れないよう注意してください。

支給期間が満了している

傷病手当金には支給期間の上限があり、支給がスタートした日から通算して1年6カ月間が支給期間の限度となります。
通算とは、手当金の支給を受けた期間の合計です。一度休業して復職し、再度同一の病気で休業した場合は、前回の期間と今回の期間が合算される仕組みです。
合計1年6カ月に達すれば、その後の休業については手当金の支給を受けられないため注意してください。

退職後の継続給付の要件を満たしていない

会社を退職後、一定の条件を満たしていれば傷病手当金を継続して受け取ることができますが、要件を満たしていなければ支給が認められないため、手当金を受け取れません。
継続給付を受ける要件は以下の通りです。

• 被保険者期間が継続して1年以上ない
• 退職時に傷病手当金を受け取っていない、または受けられる状態ではない

退職日の時点でケガや病気で休業していても、待機期間が完成していないといった支給要件を満たしていなければ継続給付の対象にならないため注意してください。

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よくある誤解・勘違い｜“このケースは実はもらえます”

傷病手当金には、誤った理解が原因で「自分は対象外だ」と思い込み、本来は受給できるにもかかわらず申請しないケースが少なくありません。
以下では、誤解されやすいものの、実際には受給できる代表的なケースを解説します。

●パート・アルバイトでも健康保険に加入していれば受給できる
「正社員でないと傷病手当金はもらえない」という誤解が多いですが、雇用形態は関係なく、健康保険に加入していれば受給対象です。

• 週20時間以上勤務
• 2カ月超の雇用見込み
• 月額88,000円以上
• 学生でない（例外あり）

などの加入条件を満たしているパート・アルバイトも対象となります。

●うつ病・適応障害など精神疾患でも受給できる
「メンタルの病気は判断が曖昧で支給されないのでは？」という誤解がありますが、精神疾患にも傷病手当金は適用されます。

• 医師の診断書
• 労務不能の証明
• 休業の事実

があれば、疾病の種類に関係なく受給できます。

●退職後でも条件を満たせば継続給付が受けられる
「退職した時点で傷病手当金は終了する」と思われがちですが、次の条件を満たせば退職後も最長1年6カ月まで受給可能です。

• 退職前日に健康保険に加入していた
• 退職前に労務不能で休業していた
• すでに待機期間（連続3日間）を満たしていた

会社を辞めても給付が続くため、誤解して損をしないよう注意が必要です。

●有給休暇の取得中でも、有給が尽きた後は受給できる
「有給休暇を使ったら傷病手当金はもらえない」という誤解がありますが、正確には次のような仕組みです。

• 有給取得中は給与全額支給 → 手当金は出ない
• 有給を使い切った後の無給期間は受給できる

つまり、「有給を使ったらダメ」ではなく、あくまで給与が出ている期間のみ対象外です。

●副業収入があっても、一定の条件下では受給できる
「副業していたら絶対にもらえない」と考える人が多いですが、実際には次のようなケースで受給できます。

• 本業（健康保険の加入先）に従事できない
• 副業収入が以前より大幅に減っている
• 副業収入＜傷病手当金の想定額 である

この場合は、本業からの収入が途絶えているため、差額分が支給されるケースがあります。

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傷病手当金が支給される5つの条件

ここからは、傷病手当金を受けるための条件を解説していきます。すべての条件を満たすことで、受け取れる仕組みです。

1.健康保険（協会けんぽ・組合健保など）に加入している

前述したように傷病手当金は健康保険に加入している人が対象です。
そのため、自営業の人やフリーランスの人が加入している国民健康保険では基本的に傷病手当の制度は設けられていないため、手当金を受け取ることはできません。
個人事業主であれば覚えておいてください。

2.病気やケガで現在療養している

業務外の病気やケガで療養している人が対象となる制度ですが、「入院していなければいけない」「毎日の通院が必要」といった決まりはなく、自宅療養でも支給対象です。
また、妊娠中の人で悪阻がひどく療養が必要な場合も、医師による診断書があれば傷病手当金を受け取れます。

3.労務不能に陥っている

労務不能だと証明されることも条件のひとつです。労務不能とは、日常で従事していた業務ができない状態を指します。
医師の意見書による証明のほか、事業所による諸条件を考慮した上での判断で労務不能かが判断されます。

4.給与が支払われていない

業務とは関係のない病気・ケガによる休業中の生活を保障する制度が傷病手当金です。
そのため、休業中に給与が支払われた場合は、その期間の傷病手当金は支給されない仕組みです。

ただし、給与の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。給与の支払いの有無は会社の証明が必要なので用意してもらう必要があります。

5.連続する3日間を含め、4日以上休んでいる

連続して3日間休業した後に4日目以降も休業する場合に支給されるのが傷病手当金です。
連続3日間の休業は「待機期間」と呼ばれており、土日や祝日といった公休日も含めることができます。
例えば、病気やケガで3日間連続して休業し、4日目に出勤しても5日目以降に再度同じ病気やケガで休めば、その期間に対しての傷病手当金が受給される仕組みです。

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傷病手当金を申請する際の注意点

傷病手当金を申請する際には注意すべき点もあります。後々慌てないためにも、事前にチェックしておいてください。

申請書の記載内容に食い違いが出ないようにする

申請書は、病気やケガをした本人だけではなく、会社や医師が記載すべき項目もあります。
例えば、本人が「1月1日から休業」と記載しても、会社が「1月3日から休業」と記載すれば整合性が取れません。

矛盾があれば保険組合から確認があり、支給が遅れる要因となるため注意してください。
申請前には、会社や医師と情報を擦り合わせて同じ内容になるように記載することが大切です。

申請書を提出してから振込まで時間がかかる

申請書を提出してもすぐにお金が振り込まれるわけではありません。審査が必要になるため指定した口座に振り込まれるまでには、2週間～1カ月程度の期間を要します。

また、初めての申請時と2回目以降の申請では振り込まれるスピードに違いがあります。初回時には審査がかかり、2回目以降は振込みが早いケースが一般的です。
申請から2カ月を経過しても連絡がない場合には、一度保険者に問い合わせてみてください。

失業手当と同時に受け取ることができない

傷病手当金は、失業手当と同時に受け取ることはできません。
これは、傷病手当金が「働けない人」を対象にした制度であるのに対し、失業手当は「働ける状態にある人」が対象の制度であるからです。
そのため、会社を退職後に傷病手当金を受け取る必要があれば、ハローワークで失業手当の受給期間延長の手続きを行うことで、療養が終了してから失業手当を受け取れるようになります。

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傷病手当金で困ったら？相談できる窓口

「受給要件に当てはまっているのか」「本当に受け取れるのかわからない」など、制度で不明な点があれば以下の窓口で相談を検討してみてください。

• 健康保険窓口
• 会社の人事や総務
• 通院している病院
• 市区町村の相談窓口
• 社会保険労務士

申請手続きについては、加入している健康保険によって違いがあるケースもあるため、まずは自分が加入している健康保険の支部に相談してみると、詳しい情報を教えてくれます。
申請書類や就業規則の確認では、会社の人事や総務に相談することで、手続きの流れを教えてくれます。

また、傷病手当金が使えない場合やそのほか支援を探している場合は、市区町村の窓口に相談することで情報を取得可能です。
社会保険労務士に相談すれば手続きの代行も可能なので、場合によっては相談を検討してみてください。

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まとめ・受給できないケースも考えて事前に備えておくことも大切

傷病手当金は誰もが受給できるわけではありません。受給するには条件があり、すべての項目をクリアしていなければ手当金を受け取れません。
条件によってはもらえないケースもあるため、あらかじめ把握しておくことでスムーズな申請が可能です。

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（編集：創業手帳編集部）